Skip to content
Logo Gezondheidscentrum Charley Toorop
Spoed

Uitschrijven

Als u overstapt naar een andere huisarts, vragen wij u het uitschrijfformulier in te vullen. Nadat de gegevens zijn verwerkt, ontvangt u bericht van ons. 

Uw dossier wordt dan digitaal, via een beveiligde omgeving, overgedragen aan uw nieuwe huisarts. 

Uitschrijfformulier

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

  • Persoons- en contactgegevens

  • Stappen er meer mensen over?

  • Gegevens nieuwe huisarts

  • Overige opmerkingen

    Bij het versturen van dit formulier verleen ik toestemming om mijn gegevens over te dragen aan de nieuwe huisarts en/of apotheek.
    Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad).